作者：耳鼻喉科張耕閤醫師
版本：第三版（20210729）
結論
使用耳內視鏡執行中耳腔手術，相較於傳統顯微手術，能夠讓手術視野較廣泛、細部結構放大看得更清晰，這些優點能夠幫助醫師將手術作得更加精細；配合微創傷口獲取修補耳膜的素材，可以避免傳統手術所造成的耳後傷口疼痛與包紮頭部的不適感；藉由內視鏡手術的精緻細膩，微創傷口也可以讓術後不適感減到最低，有相關問題的病患可以至我嘉義長庚耳內視鏡微創手術特別門診作諮詢喔。
耳內視鏡微創手術諮詢門診
嘉義長庚醫院 週二早上及週四下午
傳統上耳部手術一般都是使用顯微鏡來進行，近年來，藉由內視鏡來作手術蔚為風潮，相較於傳統顯微手術，其主要優勢為：手術視野較廣泛細部結構看得更清楚，可以將手術作得更加精緻。
（因為內視鏡鏡頭直接靠近耳膜與中耳腔作觀測，顯微鏡則是從耳外遠處觀測，所以內視鏡可以觀測到的耳內結構更加廣泛，若能配合各種角度的內視鏡，可以觀測到許多顯微鏡無法看到的區域，且因為內視鏡是接高階手術螢幕，醫師直接看著螢幕作手術，畫面有放大效果，中耳腔內細部結構可以看得更加的清楚。)
耳部手術根據疾病的差異與需處理位置的不同，傷口可能是耳後或者是耳內，以往傳統使用顯微手術較多從耳後，有個四五公分的傷口，術前需要剃掉耳周部分的頭髮 (右圖)，術後因為需壓迫傷口避免血腫需要綁頭包兩天 (左圖)，這常常會造成頭痛與耳後傷口不舒服；有些醫師是使用顯微鏡直接從耳內作手術，然而因為手術視野較窄的關係，為了撐開耳道讓顯微鏡可以觀測到耳膜處，耳道至耳屏處仍然會有一道較深的傷口以利器械撐開耳屏，這樣術後疼痛會比耳後傷口還要小，但這也要看醫師從哪兒取要補耳膜的素材，如果是從耳內手術但是從耳後取素材的話，那耳後仍然會有一個兩三公分左右的傷口，一般還是需要包耳包。
一般認為的微創手術就是術後從外觀上看不到傷口，術後傷口沒有明顯不適感。耳內視鏡微創手術術後耳道只需要輕塞一顆棉球 (左圖)，隔天拿掉棉球可以看到外觀是沒有傷口的 (中圖與右圖)，術後一般也不太需要吃止痛藥，一般術後隔天大都可以順利出院。
(附帶一提，仔細觀察右圖耳後淡淡的疤痕，其實這位病患十幾年前已經接受過一次傳統手術作耳膜修補，但是後來又再度中耳炎導致耳膜破裂造成聽損，這一次接受耳內視鏡微創手術，這位患者直言術後傷口不適感真的差異很大，幾乎沒有之前手術的那種不適感；然而，就算是從耳後手術，除非有蟹足腫體質或者併發術後傷口感染等問題，不然術後疤痕其實是不明顯的，與微創手術最大的差異可能就是術後傷口不適感的部分。)
一般所謂的微創手術大都是從耳屏後方皮膚內去取修補耳膜的素材，右圖是術後三天傷口癒合的情況，傷口約一點五公分，在棉花棒拉開的內側，沒有縫線且外觀不變；術後病患的功課就是使用棉花棒在大約這個地方擦藥膏與在耳道內滴抗生素藥水一天兩次以避免術後感染。
一般若是從耳內獲取修補耳膜素材，大都會將耳屏內的軟骨一起取下，然後依照醫師習慣，有的僅使用軟骨上的軟骨膜來作修補的素材，有的是連同軟骨一起補上耳膜破損處；一般我是習慣單純使用軟骨膜來作修補，除非像是為了要移除膽脂瘤需要磨掉部分耳道內側壁，需要使用到軟骨來作耳道壁重建，否則我個人偏好單純使用軟骨膜來作修補 (右圖)。
因此，我手術的特色是可以在不破壞耳屏內軟骨的情況下直接將軟骨膜取出 (左圖)，這樣作的結果是術後耳屏不會有外觀上的變形，觸感也不變，也可以保留軟骨與軟骨另一側的組織作為之後如果需要再次手術時的素材；這步驟是在顯微鏡或放大鏡下完成，比較不會在撥離軟骨膜時帶到底層的軟骨組織造成軟骨膜表面不均勻，也可以減低取出的過程中造成軟骨膜破裂的風險。
像上圖這種是單純因為大面積耳膜破損造成聽力損失而需要作耳膜重建，其成因可能是因為曾經中耳積水放過通氣管後傷口久未癒合、或外傷性破損後傷口久未癒合……等等，這種重建一般是有機會讓聽力恢復到正常的狀態；然而，一般如果破損處不大其實並不會造成明顯聽力障礙，真的需要修補的話過程也會比較簡單。
大部分的情況是因為長期慢性中耳炎，不僅造成耳膜破損，也因為長期中耳腔發炎感染，造成聽小骨被肉芽組織包覆、沾黏甚至消失等等；一般都是這種比較複雜的狀況，此類病患大都因為長期耳部有化膿性分泌物而前來看診，手術除了修補耳膜外還需要費時做精細的聽小骨整形，有可能是將包埋聽小骨的肉芽慢慢的剝離至傳導性還OK的程度，但有時如果聽小骨已經收損或沾黏嚴重，可能需要更換成人工聽小骨，這樣才有機會讓聽力進步。
長期中耳腔感染的患者，可能是併發膽脂瘤 (右上圖)，這除了會造成長期反覆性中耳腔感染外，還可能會造成暈眩與聽力持續減退等等的症狀，一般如果有這部份的懷疑都會作個電腦斷層來評估看看；此外，還要看看膽脂瘤侵犯的範圍，一般如果只有在中耳腔或者稍微延伸到部分乳突骨內還是可以使用耳內視鏡來清除乾淨，但是如果範圍較大，那就仍然需要配合傳統顯微手術並將整個乳突骨與耳道壁都磨掉以求清除乾淨為目的。
上面就是一個膽脂瘤範圍超過內視鏡微創手術可及之處，術中改為傳統顯微手術的例子，術後再接續聽小骨及骨膜重建，不過在術後一年內的追蹤顯示聽力顯著改善，病患暈眩耳鳴的症狀也幾乎消失。
我所執行的內視鏡微創手術均秉持五段式步驟處理每位病患，每個步驟都可讓聽力進步一點點，每個步驟都盡心做好才可能讓整體聽力達到滿意的改善。
D（Denuding）：配合NBI窄頻光的技術，清楚判斷出鼓膜血管走向，好處是盡力提升術後鼓膜修補的成功率，減少鼓膜無癒合處的發生（reduce marginal failure）。
D（De-lesions）：第二部再清除中耳腔（或局部乳突腔）內的肉芽組織、膽脂瘤、沾黏、積液、鼓膜鈣化片（鈣化片的清除也是在內視鏡的輔助下才能完美執行，此步驟也能進一步將聽力提升）等等。
R（Malleus re-location）：錘股重新復位，此步驟很重要，尤其那種長期中耳炎已經造成聽小骨移位並幾乎沾黏到中耳腔底部，這種若沒有做一個成功的復位，不僅無法做後續聽小骨重建，硬補上去的鼓膜也可能會塌陷並與中耳腔底部沾黏。
D（Decision）：這步驟要決定是否要移除砧骨（Incus）並做後續人工聽小骨重建，有時在前段處理後聽小骨的傳導性已經顯著改善，這樣的狀態可能就可以保留原本的聽小骨，如果聽小骨受損嚴重或者前段處理後仍然傳導性很差，這時就要小心的將砧骨截除，並坐後續重建。
R（Reconstruction）：可能包含聽小骨重建，乳突開口重建，鼓膜支撐固定，鼓膜破裂處重建等等，每步驟重建都很重要也很必要，不僅是盡力提升聽力預後，也要減少術後耳膜塌陷與中耳腔沾黏等併發症。
發展耳內視鏡手術至今已快三年的時間，其間使用耳內視鏡微創手術幫助許多患者改善耳漏與聽力的問題，並減輕病患手術後傷口的負擔，感謝徐正明主任的幫助，讓我在嘉義長庚增設耳內視鏡特別門診，專門處理需要這項微創手術的病患；此外，我在嘉義醫院與麥寮長庚的門診也都有耳內視鏡微創手術的諮詢，也都可以作手術的安排。
這幅手繪畫像是一位從外縣市來接受耳內視鏡微創手術的病患，於術後回診時送我的禮物，收下禮物的當下我真的是非常感動…… 這類手術於術後一個月、三個月、半年及一年需要做聽力檢查追蹤，可以了解聽力恢復的狀態，是否有進步? 這個進步是否穩定? (可能重建的聽小骨產生位移造成聽力再度下降等等)，當然，任何手術都會有失敗的機率，我們也只能盡力在技術上不斷的提升並反覆的思考，配合新科技新技術的幫助，讓這群需要手術的病患得到更好的治療。
耳內視鏡微創手術門診諮詢時間 - 張耕閤醫師
嘉義長庚醫院 (週二上午、週四下午)
麥寮長庚醫院 (週一上午)
部立嘉義醫院 (週四上午、週五上午)
麥寮長庚醫院 週一早上
署力嘉義醫院 週四早上及週五早上
耳內視鏡手術
傳統上耳部手術一般都是使用顯微鏡來進行，近年來，藉由內視鏡來作手術蔚為風潮，相較於傳統顯微手術，其主要優勢為：手術視野較廣泛細部結構看得更清楚，可以將手術作得更加精緻。
（因為內視鏡鏡頭直接靠近耳膜與中耳腔作觀測，顯微鏡則是從耳外遠處觀測，所以內視鏡可以觀測到的耳內結構更加廣泛，若能配合各種角度的內視鏡，可以觀測到許多顯微鏡無法看到的區域，且因為內視鏡是接高階手術螢幕，醫師直接看著螢幕作手術，畫面有放大效果，中耳腔內細部結構可以看得更加的清楚。)
傳統手術傷口
耳內視鏡微創手術
一般認為的微創手術就是術後從外觀上看不到傷口，術後傷口沒有明顯不適感。耳內視鏡微創手術術後耳道只需要輕塞一顆棉球 (左圖)，隔天拿掉棉球可以看到外觀是沒有傷口的 (中圖與右圖)，術後一般也不太需要吃止痛藥，一般術後隔天大都可以順利出院。
(附帶一提，仔細觀察右圖耳後淡淡的疤痕，其實這位病患十幾年前已經接受過一次傳統手術作耳膜修補，但是後來又再度中耳炎導致耳膜破裂造成聽損，這一次接受耳內視鏡微創手術，這位患者直言術後傷口不適感真的差異很大，幾乎沒有之前手術的那種不適感；然而，就算是從耳後手術，除非有蟹足腫體質或者併發術後傷口感染等問題，不然術後疤痕其實是不明顯的，與微創手術最大的差異可能就是術後傷口不適感的部分。)
內視鏡微創手術傷口
一般所謂的微創手術大都是從耳屏後方皮膚內去取修補耳膜的素材，右圖是術後三天傷口癒合的情況，傷口約一點五公分，在棉花棒拉開的內側，沒有縫線且外觀不變；術後病患的功課就是使用棉花棒在大約這個地方擦藥膏與在耳道內滴抗生素藥水一天兩次以避免術後感染。
軟骨保留超微創手術
一般若是從耳內獲取修補耳膜素材，大都會將耳屏內的軟骨一起取下，然後依照醫師習慣，有的僅使用軟骨上的軟骨膜來作修補的素材，有的是連同軟骨一起補上耳膜破損處；一般我是習慣單純使用軟骨膜來作修補，除非像是為了要移除膽脂瘤需要磨掉部分耳道內側壁，需要使用到軟骨來作耳道壁重建，否則我個人偏好單純使用軟骨膜來作修補 (右圖)。
因此，我手術的特色是可以在不破壞耳屏內軟骨的情況下直接將軟骨膜取出 (左圖)，這樣作的結果是術後耳屏不會有外觀上的變形，觸感也不變，也可以保留軟骨與軟骨另一側的組織作為之後如果需要再次手術時的素材；這步驟是在顯微鏡或放大鏡下完成，比較不會在撥離軟骨膜時帶到底層的軟骨組織造成軟骨膜表面不均勻，也可以減低取出的過程中造成軟骨膜破裂的風險。
單純耳膜重建
像上圖這種是單純因為大面積耳膜破損造成聽力損失而需要作耳膜重建，其成因可能是因為曾經中耳積水放過通氣管後傷口久未癒合、或外傷性破損後傷口久未癒合……等等，這種重建一般是有機會讓聽力恢復到正常的狀態；然而，一般如果破損處不大其實並不會造成明顯聽力障礙，真的需要修補的話過程也會比較簡單。
耳膜及聽小骨重建
大部分的情況是因為長期慢性中耳炎，不僅造成耳膜破損，也因為長期中耳腔發炎感染，造成聽小骨被肉芽組織包覆、沾黏甚至消失等等；一般都是這種比較複雜的狀況，此類病患大都因為長期耳部有化膿性分泌物而前來看診，手術除了修補耳膜外還需要費時做精細的聽小骨整形，有可能是將包埋聽小骨的肉芽慢慢的剝離至傳導性還OK的程度，但有時如果聽小骨已經收損或沾黏嚴重，可能需要更換成人工聽小骨，這樣才有機會讓聽力進步。
中耳腔膽脂瘤
長期中耳腔感染的患者，可能是併發膽脂瘤 (右上圖)，這除了會造成長期反覆性中耳腔感染外，還可能會造成暈眩與聽力持續減退等等的症狀，一般如果有這部份的懷疑都會作個電腦斷層來評估看看；此外，還要看看膽脂瘤侵犯的範圍，一般如果只有在中耳腔或者稍微延伸到部分乳突骨內還是可以使用耳內視鏡來清除乾淨，但是如果範圍較大，那就仍然需要配合傳統顯微手術並將整個乳突骨與耳道壁都磨掉以求清除乾淨為目的。
上面就是一個膽脂瘤範圍超過內視鏡微創手術可及之處，術中改為傳統顯微手術的例子，術後再接續聽小骨及骨膜重建，不過在術後一年內的追蹤顯示聽力顯著改善，病患暈眩耳鳴的症狀也幾乎消失。
DDRDR - TEES 耳內視鏡五段式微創手術
我所執行的內視鏡微創手術均秉持五段式步驟處理每位病患，每個步驟都可讓聽力進步一點點，每個步驟都盡心做好才可能讓整體聽力達到滿意的改善。
D（Denuding）：配合NBI窄頻光的技術，清楚判斷出鼓膜血管走向，好處是盡力提升術後鼓膜修補的成功率，減少鼓膜無癒合處的發生（reduce marginal failure）。
D（De-lesions）：第二部再清除中耳腔（或局部乳突腔）內的肉芽組織、膽脂瘤、沾黏、積液、鼓膜鈣化片（鈣化片的清除也是在內視鏡的輔助下才能完美執行，此步驟也能進一步將聽力提升）等等。
R（Malleus re-location）：錘股重新復位，此步驟很重要，尤其那種長期中耳炎已經造成聽小骨移位並幾乎沾黏到中耳腔底部，這種若沒有做一個成功的復位，不僅無法做後續聽小骨重建，硬補上去的鼓膜也可能會塌陷並與中耳腔底部沾黏。
D（Decision）：這步驟要決定是否要移除砧骨（Incus）並做後續人工聽小骨重建，有時在前段處理後聽小骨的傳導性已經顯著改善，這樣的狀態可能就可以保留原本的聽小骨，如果聽小骨受損嚴重或者前段處理後仍然傳導性很差，這時就要小心的將砧骨截除，並坐後續重建。
R（Reconstruction）：可能包含聽小骨重建，乳突開口重建，鼓膜支撐固定，鼓膜破裂處重建等等，每步驟重建都很重要也很必要，不僅是盡力提升聽力預後，也要減少術後耳膜塌陷與中耳腔沾黏等併發症。
耳內視鏡特別門診
發展耳內視鏡手術至今已快三年的時間，其間使用耳內視鏡微創手術幫助許多患者改善耳漏與聽力的問題，並減輕病患手術後傷口的負擔，感謝徐正明主任的幫助，讓我在嘉義長庚增設耳內視鏡特別門診，專門處理需要這項微創手術的病患；此外，我在嘉義醫院與麥寮長庚的門診也都有耳內視鏡微創手術的諮詢，也都可以作手術的安排。
手術的美麗與哀愁
這幅手繪畫像是一位從外縣市來接受耳內視鏡微創手術的病患，於術後回診時送我的禮物，收下禮物的當下我真的是非常感動…… 這類手術於術後一個月、三個月、半年及一年需要做聽力檢查追蹤，可以了解聽力恢復的狀態，是否有進步? 這個進步是否穩定? (可能重建的聽小骨產生位移造成聽力再度下降等等)，當然，任何手術都會有失敗的機率，我們也只能盡力在技術上不斷的提升並反覆的思考，配合新科技新技術的幫助，讓這群需要手術的病患得到更好的治療。
耳內視鏡微創手術門診諮詢時間 - 張耕閤醫師
嘉義長庚醫院 (週二上午、週四下午)
麥寮長庚醫院 (週一上午)
部立嘉義醫院 (週四上午、週五上午)
可以同時重建雙側聽力嗎？
