什麼時候需要開刀？
一般以張醫師的病患來說，病患可能因為 1.頸部中央摸到腫塊或者 2.因為長期喉嚨卡卡的原因，在門診接受超音波檢查後發現甲狀腺腫瘤的存在。一般張醫師會先安排門診手術，在開刀房中局部麻醉下，經由超音波導引，對腫瘤進行切片檢查，然後安排時間回診看報告。
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| 張醫師於門診執行頸部超音波檢查 |
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| 張醫師於開刀房執行甲狀腺腫塊切片 |
如果報告顯示為 1.惡性腫瘤或者 2.有不正常的細胞，或者 3.沒有不正常的細胞但是超音波檢查顯示腫瘤較大（可能兩公分以上），且邊緣不規則，甚至有鈣化的現象，則張醫師會建議以手術的方式將腫瘤拿掉（移除腫瘤並確定診斷以利後續治療）。（一般統計，甲狀腺切片的準確率大概85%，也就是說，切片結果是良性的，但是開刀取出腫瘤後報告是惡性的，機會是15%）
甲狀腺手術有何風險？
除了一般全身麻醉潛在風險的之外，甲狀腺手術主要的風險有兩個，一個是控制聲帶運動的喉返神經麻痺，一個是術後傷口出血造成呼吸道阻塞。
喉返神經走在甲狀腺的底部，所以如果腫瘤較大，需要將甲狀腺整個切除的時候，就可能在分離底部的時候傷及喉返神經（一般而言，對有豐富手術經驗的醫師來說，大概1%的機會會傷及喉返神經，但是大部分是因為甲狀腺癌與神經黏合在一起，手術中要將腫瘤與神經分開，在分開的過程中拉扯到神經或者神經斷裂所造成的原因居多）。而喉返神經主要的功能是控制聲帶閉合，因此如果神經失去功能則聲帶閉合會出問題，術後聲音會變得很沙啞（吃飯與喝水也比較容易嗆到）。
一般可能是暫時性的神經麻痺，給予適當藥物與追蹤聲帶狀態可能可以完全恢復。但有些可能是神經斷裂，則無法恢復，在追蹤半年無改善的情況下，可以使用暫時性的玻尿酸注射改善症狀，但一般僅能維持三個月左右，或進一步接受甲狀軟骨整形手術，來永久性的治療聲帶麻痺的問題。
喉返神經監測器
因為在手術移除整個甲狀腺或者甲狀腺中的腫瘤的過程中，可能傷及喉返神經，所以張醫師在手術前都會跟患者說要使用喉返神經監測器。這個機器是用特製的氣管內插管（管子上有藍線與紅線）配合一台主機，來在手術中幫助醫師判斷神經的位置還有功能。雖然不能說用了神經監測器就一定不會讓喉返神經受損，不過風險可以降低很多，且有時候如果是惡性腫瘤那種，腫瘤跟神經黏在一起或者包覆神經，要把腫瘤跟神經分離，這時神經探測的功能就很重要。
不過神經監測器屬於自費耗材（主要是這根特製的氣管內插管加上一隻探測針），長庚體系目前的價格約28000左右，不過既然決定要手術，這筆費用張醫師認為是需要花的喔。
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| 左圖是喉返神經監測器使用的特殊氣管內插管 右圖是喉返神經監測器的機器，另外術中需要一根神經偵測棒 |
術中超音波檢查
張醫師通常在手術前，會再以超音波檢查一下甲狀腺腫瘤的狀態，確定要開的位置是否正確，雖然大部分的腫瘤（或囊腫），在頸部皮膚打開露出甲狀腺時，都可以在甲狀腺上觀察到或者摸到硬硬的腫塊。但是有時候病變較小（但也可能是惡性）就可能找錯位置，所以張醫師認為在手術前再次確定腫瘤的位置是很重要的動作。
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| 張醫師在患者麻醉後，於手術前會再以超音波確認患者腫瘤位置。 |
手術流程
手術是在全身麻醉下進行，這點在所有醫院都是一樣的（如果是使用消融的方式，就是超音波導引下，用一根針燒灼腫瘤的方式，是局部麻醉）。而手術傷口會有點不同，一般傳統方式是在兩側鎖骨中間偏上面一點做切開，傷口大概五到六公分，像張醫師都是使用傳統方式，傷口會留兩側鎖骨中間貼在凹陷處的位置，好處是後續傷口比較不明顯，但從這裡開刀離腫瘤距離比較遠，視角稍微會比較差，如果是惡性腫瘤往上吃到較高的位置時，就比較難開。
另外有些醫院的醫師使用達文西手術，從嘴巴內開幾個傷口，然後將器械從嘴巴往下延伸到甲狀腺做手術，但張醫師沒有做過這樣的手術，有需要的患者可以上網查詢有這方面經驗的醫師。另外，從嘴巴進去的方式除了用達文西外，還有人使用內視鏡手術，但這方面也是需要另外諮詢有相關經驗的醫師，張醫師這邊無法提供資訊。還有醫師使用內視鏡從腋下進入，從腋下一路進入到甲狀腺處，然後將腫瘤移除，這部分也是需要上網搜尋有經驗的醫師，張醫師無法提供相關資訊。
一般從頸部打開一個五六公分的傷口，然後一路進入到甲狀腺處，我們會先以手觸摸腫瘤的位置，一般都可以摸到有問題的地方，因為正常的甲狀腺摸起來是軟軟的，腫瘤摸起來就比較堅硬，囊腫的話通常在表面可以看到它。有時候腫瘤位置不確定的時候，會使用術中超音波來做定位，確定腫瘤的位置（張醫師幾乎都會使用超音波確定）。
接著，張醫師會先將腫瘤的一小部分取出，然後送冷凍切片做病理化驗（就是拿檢體送到病理科馬上看），等待結果的過程中，先繼續將腫瘤附近的區域做整理，如果報告出來是惡性腫瘤，那需要將這一側的甲狀腺全部切除，如果報告出來沒有看到惡性腫瘤，那張醫師一般會保留正常的部分，將腫瘤與一些邊緣組織切除。此外，如果是惡性的，那另外一邊甲狀腺也會做冷凍切片，如果另外一邊冷凍切片結果顯示惡性，那對側的甲狀腺也會一起切除，這樣患者以後一輩子都需要每天服用一顆甲狀腺素（Thyroxine）了。
在手術過程中，會需要分離甲狀腺與支配甲狀腺的血管，可以用線綁，也可以用釘子夾，或者更快速一點可以用一種自費耗材，就做Ligasure的器械來做燒夾的動作，Ligasure是一把類似剪刀的東西，可以夾著血管，然後燒灼，燒灼後會自動斷開，不會流血，手術速度會快很多。張醫師比較少用Ligasure，因為喉返神經偵測器就要28000，加上止血粉10000，自費金額就需要快三萬，如果加上Ligasure，會接近五萬，所以張醫師會跟病患討論，看看是否要用Ligasure。
在手術完成後，張醫師一般會再使用超音波確認一下腫瘤與甲狀腺狀態，看看是否有將腫瘤移除乾淨，並會做影像紀錄再跟患者與家屬解釋。
在移除甲狀腺腫瘤後，會仔細確認出血點，因為術後出血有時候需要再次進入開刀房止血，很危險。然後張醫師會在傷口上使用止血粉，止血粉是自費耗材，大約10000左右，接著會在傷口內放入一條引流管，引流血水用的，後續會拔掉。
傷口會在顯微鏡下，使用可吸收線，以美容針的方式做縫合，後續不用拆線，然後最後會在傷口上塗上一層防水凝膠，這層凝膠大慨可以維持一個月左右，然後會自行剝落（或者在門診移除）。這個防水凝膠也是自費耗材，大概1300元左右。好處是不用在每天貼美容膠，也不用塗藥膏，且傷口黏合平整，最後也會比較好看。
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| 張醫師在手術中移除甲狀腺囊性腫瘤的過程 |
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| 張醫師在手術後使用術中超音波即時確認腫瘤移除的完整性 |
良性腫瘤長怎樣？
一般良性腫瘤在超音波下，會顯示一個比較平整的腫瘤邊緣，種間沒有鈣化，然後是比較均質的，可能會有囊腫的成分存在。手術時也會發現此腫瘤與周圍的組織比較好分開，也不會與喉返神經黏合在一起。
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| 上圖是一個良性甲狀腺腫瘤的超音波與術中影像 |
惡性腫瘤長怎樣？
惡性腫瘤一般在超音波下邊緣會比較不規則，腫瘤的質地看起來也比較不均勻，且有時候會看到鈣化點，如果用超音波看血流也會比較亂，並長到腫瘤中間（不過張醫師覺得看血流的幫助不大，鈣化點是蠻有幫助的）。手術中會發現腫瘤跟周圍組織沾黏得比較緊，且有可能跟喉返神經黏住，在分開的過程會很費力，需要配合顯微鏡與神經探測器，慢慢的將腫瘤與神經做分離，但有時候在分離的過程中會拉扯到神經，容易造成術後聲帶暫時性或永久性麻痺。
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| 上圖是一個甲狀腺惡性腫瘤的超音波影像，頸部外觀也可以看到一顆突起物，摸起來挺堅硬的。 |
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| 上圖是這顆惡性甲狀腺腫瘤手術中移除的影像，需要把腫瘤側的甲狀腺全部移除，並包括周圍的淋巴結。 |
止血凝膠的運用
甲狀腺本身是血管豐沛的組織，周圍相連幾條動靜脈，動靜脈在手術中會根據腫瘤位置做適當夾斷，但剩餘的甲狀腺切面上會有出血的風險，尤其在一些有內科疾病會者凝血功能較差的患者，術後可能持續傷口出血，因此張醫師一般都會建議患者使用止血凝膠，塗抹在甲狀腺的傷口上以利止血。止血凝膠屬於自費耗材，大約10000左右。
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| 上圖顯示甲狀腺手術後，在傷口塗抹止血凝膠的情形 |
頸部傷口長怎樣？
甲狀腺手術除了病理報告很重要，決定後續是否需要繼續其他像是碘131的治療之外，病患最在意的就是頸部傷口。目前有些新的技術可以讓患者沒有這道傷口，像是經口內視鏡手術或者經口達文西手術，或者從腋下的內視鏡手術等等，此外，對於良性腫瘤（抽吸兩次都是良性的結果），還可以使用局部麻醉下超音波導引消融手術（用一根針插入腫瘤處進行燒灼）。不過張醫師目前都沒有使用上述的新技術，都仍是以傳統手術為主，也就是從頸部做切開，只是傷口盡量往下藏在兩側鎖骨中間，然後傷口盡量控制在五～六公分。
術後盡量使用顯微縫合的方式，讓傷口對的整齊。一般來說，傷口在半年左右疤痕都蠻淡的，一般不會很明顯。此外，患者的膚質也會有影響，像是皮膚白皙的患者，恢復期傷口會比較明顯，但是半年後的狀況也是一條淡淡的疤痕，並不會明顯。
一般張醫師在縫合完美容針後，會使用防水凝膠塗抹在傷口上，這個防水凝膠是自費的，大概1300左右。術後可以不用貼美容膠，也可以防水（但是洗澡時還是要小心不要用蓮蓬頭直接對頸部傷口沖洗），照顧起來方便很多。一個月左右會開始剝落，一般會在一個月左右直接在門診將剩下的凝膠撕下。然後傷口可以開始塗除疤凝膠，可以一天兩次塗個一個月。
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| 上圖左側是在顯微鏡下以美容針的方式縫合傷口。右圖是塗上防水凝膠的狀態，呈現淡紫色薄膜。 |
 一週回診時傷口狀況，上面一層淡紫色的是防水凝膠，還沒剝落前不用塗抹藥膏。 |
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| 術後三個月左右的傷口狀況，疤痕已經淡很多，術後六個月疤痕會更淡，一般要近看才會發現。 |
術後追蹤
手術前後，張醫師會以軟式內視鏡觀察患者聲帶運動的狀態，如果術後有聲帶麻痺的現象，會先給予藥物治療，並持續追蹤聲帶運動的狀態，沒有恢復的話，也會使用玻尿酸注射或者甲狀軟骨整形手術來積極治療患者聲帶麻痺的狀態。
此外，張醫師會定期追蹤患者甲狀腺的狀態，主要使用超音波追蹤，會在回診的時候直接做檢查，一般術後三個月與半年都會追蹤一次，之後可能半年或一年追蹤一次。如果是惡性腫瘤，除了超音波追蹤甲狀腺還有兩側頸部淋巴結外，還會配合抽血，檢驗相關的癌症指數，來看看有沒有癌症指數上升的狀況出現。一般如果懷疑復發，有時候會做正子掃描，看看腫瘤復發的位置，可能是原本開刀的地方，也可能是周圍淋巴結轉移，這個時候可能需要再次評估手術切除。
